Arthroskopische Kreuzbandoperationen
Allgemeines
In den letzten Jahren ist eine deutliche Zunahme von Kapsel-Band-Verletzungen des Kniegelenkes festzustellen. Eine der häufigsten Verletzungen des Kniegelenkes ist dabei die Ruptur des vorderen Kreuzbandes (LCA). Sowohl das Alpine-Skifahren als auch die von vielen in der Freizeit ausgeübten Ballsportarten, wie Fußball, Baseball, Football oder Basketball sind mit am häufigsten die Ursache für die Ruptur des LCA. Danach folgt in der Häufigkeit die isolierte Verletzung des Innenbandes und dann der vordere Kreuzbandriss kombiniert mit einem Riss des Innenbandes.
Die Reparatur von diesen Sportverletzungen am Kniegelenk gehört zu unserem medizinischen Alltag.
Die meisten vorderen Kreuzbandverletzungen sehen wir als Folge eines Abbrems-/Verdrehtraumas mit und ohne Fremdeinwirkung. Die Patienten beschreiben dabei ein Gefühl der Instabilität und hören oder fühlen meist ein Krachen bei der Verletzung. Nach der Verletzung kann der Spieler typischerweise nicht weiter spielen, das Kniegelenk schwillt oft innerhalb kurzer Zeit danach an.
Problematik bei gerissenem Kreuzband:
Das vordere Kreuzband (LCA) stabilisiert den Unterschenkel gegen Verschiebung nach vorne, das hintere Kreuzband (LCP) stabilisiert nach hinten. Bei einem Riss oder dem Fehlen des Kreuzbandes fehlt der Stabilisator des Kniegelenkes und es resultiert daraus eine Instabilität und ein Wegknicken des Knies (giving-way) unter sportlichen Belastungen. Die Folgen davon sind Schädigungen weiterer wichtiger Strukturen, wie Meniskus, Seitenbänder und Knorpeloberfläche mit zunehmend verminderter Belastbarkeit des Kniegelenkes und daraus resultierender Arthrose. Aus diesem Grunde sollte das vordere Kreuzband ersetzt werden. Dabei sind viele unterschiedliche Rekonstruktionsverfahren bekannt, die sich hinsichtlich des verwendeten Transplantates, sei es die Patellarsehne, die Semitendinosus- mit oder ohne Grazillissehne oder aber die Quadrizepssehne, unterscheiden. Die Naht oder der Ersatz mit einem Kunstband wird international nicht als Erfolg versprechende Methode angesehen. Auch die Fixationstechnik der Transplantate, beispielsweise mittels Interferenzschraube, Endobutton, Pins am Oberschenkelknochen oder ohne Fremdmaterial in Pressfit-Technik sind auch heute noch Gegenstand von Diskussionen.
Wahl des Transplantates und Fixation
Alle für den Kreuzbandersatz verwendeten Transplantate (Patellarsehne = Sehne der Kniescheibe, Kniekehlensehnen = Semitendinosus- und Grazilliessehne, Quadrizepssehne = Sehne der Oberschenkelstreckmuskels) haben primär eine höhere Reißkraft (zwischen 2.500 bis 2.800 Newton) als das normale vordere Kreuzband (ca. 2.300 Newton).
Patellarsehne = Sehne der Kniescheibe
Die Patellarsehne ist ca. 25 mm breit. Davon können in einer Breite von 10 mm und einer Länge von 90 mm mit Knochenblock aus dem Ansatz am Schienbeinkopf und aus der Kniescheibe entnommen werden. Die primäre Reißkraft des Patellarsehnentransplantates liegt ca. 40% über der des normalen menschlichen Kreuzbandes.
Vorteile
Hohe Reißfestigkeit und gute Fixation von Knochen an Knochen mit hoher Primärstabilität und knöcherner Einheilung.
Nachteile
Der vordere Knieschmerz (Patellaspitzensyndrom), Schmerzen an der Entnahmestelle sowie das prinzipielle, jedoch seltene Risiko einer Kniescheiben-Sehnenruptur oder -Fraktur.
Quadrizepssehne = Sehne des Oberschenkelstreckmuskels
Die Quadrizepssehne ist ca. 35 mm breit. Auch hier kann, ähnlich wie bei der Patellarsehne, ein Sehnentransplantat mit Knochenblock aus der Kniescheibe entnommen werden. Die primäre Reißkraft ist vergleichbar mit der eines Patellarsehnentransplantates.
In den meisten Fällen benutzen wir als Kreuzbandersatz die Quadrizepssehne, da sie für uns einige Vorteile bietet.
Vorteile
Gute Fixation von Knochen an Knochen einerseits und die Möglichkeit der gelenknahen Fixation mit einer resorbierbaren Interferenzschraube.
Möglichkeit auch der implantatfreien Verankerung in Pressfit-Technik mit exzellenter Primärstabilität.
Langjährige Erfahrung mit dieser unveränderten Technik.
Geringere Kosten.
Die Sehne steht für Revisionen meist zur Verfügung.
Keine störenden Artefakte bei MRT-Kontrollen.
Hoher Knochenbandkontakt im tibialen Bohrkanal.
Kein Patellaspitzensyndrom oder Patella baja.
Keine Schwächung der synergistischen Muskelgruppen (Kniekehlensehnen).
Nachteile
Mögliche Verminderung der Muskelkraft am Quadrizepsmuskel sowie das prinzipielle, jedoch sehr seltene Risiko einer Kniescheibenfraktur.
Hamstring-Transplantat = Kniekehlensehnen (Semitendinosus- und Grazillissehne)
Diese Sehnen werden über einen kleinen Hautschnitt am innenseitigen Schienbeinkopf entnommen und jeweils gedoppelt, sodaß sich daraus ein Drei- oder Vierfachtransplantat ergibt. Die primäre Reißkraft ist ungefähr doppelt so hoch wie die des normalen menschlichen vorderen Kreuzbandes.
Vorteile
geringe Komplikationsrate.
Geringere Schmerzen nach Entnahme der Sehne.
Nachteile
Langsameres Einheilverhalten der Sehnen in die Knochenkanäle im Vergleich zur Patellar- oder Quadrizepssehne. Die Knochenblöcke wachsen innerhalb von drei bis sechs Wochen ein, die Kniebeugesehnen brauchen dafür 10- 12 Wochen.
Fixation des Transplantates
Die feste Fixation des Kreuzbandersatzes an den Knochen ist eine der Hauptfaktoren für Stabilität und Erfolg der vorderen Kreuzbandplastik. Limitierungen in der postoperativen Rehabilitation sind insbesondere durch die Stärke der Fixation als durch die Reißfestigkeit des Transplantates bestimmt.
Wir verwenden in unserer sportorthopädischen Klinik nur modernste Fixationsmethoden mit hoher bio-mechanischer Ausreißkraft, welche eine frühfunktionelle Mobilisierung ermöglichen. Die Fixierung der Transplantate erfolgt dann entweder direkt mit Interferenzschrauben, Pressfit-Technik oder indirekt über äußere Fixationsmethoden, wie Endobutton, Retrobutton oder eine Kombination beider Verfahren.
Zusammenfassend hat jedes Transplantat, jede Fixationsmethode seine Vor- und Nachteile. Es muss vom jeweiligen erfahrenen Operateur individuell entschieden werden, welches Material und welche Fixationsmethode am besten für den jeweiligen Patienten geeignet ist.
Technik
Wir führen voll-arthroskopische Kreuzbandoperationen, ohne Eröffnung des Kniegelenkes, ambulant durch. Nach einer arthroskopischen Säuberung der Kreuzbandregion und Zielsetzung wird im Verlauf der Ersatzsehne über einen kleinen Schnitt, oberhalb der Kniescheibe, die Quadrizepssehne mit einem Knochenblock entnommen. Die Sehne wird dann durch einen Bohrkanal im Schienbeinkopf in das Gelenk eingezogen und über einen Bohrkanal im Oberschenkelknochen geführt. Anschließend wird die Sehne mittels zweier bioresorbierbarer Schrauben oder in Pressfit-Technik implantatfrei im Knochenkanal befestigt. Eine spätere Metallentfernung ist somit nicht erforderlich. Begleitschäden am Kniegelenk werden gleichzeitig mit der Kreuzbandplastik operativ versorgt.
Die Nachbehandlung besteht aus regelmäßiger Krankengymnastik und ambulanter Rehabilitation. In der 6. postoperativen Woche kann der Patient bereits auf dem Fahrrad-Ergometer trainieren, auch Kraulschwimmen ist erlaubt. Meist ist zu diesem Zeitpunkt bereits volle Arbeitsfähigkeit erlangt. Joggen ist nach 3 Monaten postoperativ möglich. Kontaktsportarten, wie Fußball, Handball, Basketball, bzw. Rotationssportarten wie Tennis, alpiner Skilauf sollten erst nach 6 Monaten begonnen werden. In den meisten Fällen können die Patienten ihren Sport wieder fortsetzen, die Ergebnisse nach Kreuzbandersatzplastik können als sehr gut bezeichnet werden.
